中医护理病历范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
民族：汉族
职业：工程师
住院号：20230001
入院日期：2023年3月15日
出院日期：2023年3月25日
【主诉】
患者自述：近一个月来，右侧肢体活动受限，伴关节疼痛，加重3天。
【现病史】
患者于3周前无明显诱因出现右侧肢体麻木，活动受限，伴关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。曾在当地诊所就诊，给予局部热敷、按摩等治疗，症状未见明显改善。为进一步治疗，遂来我院就诊。
【既往史】
既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
【体格检查】
一般情况：神志清楚，精神可，面色正常，发育正常，营养中等。
生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
局部检查：右侧肢体活动受限，关节明显疼痛，肌力3级，肌张力正常，关节活动度受限。
【中医四诊】
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：脉弦细。
【诊断】
中医诊断：痹症（肝肾亏虚，筋骨失养）
西医诊断：周围神经病变
【护理措施】
1. 环境护理：保持病室安静、舒适，温度适宜。
2. 生活护理：协助患者进行日常活动，如进食、洗漱、如厕等。
3. 药物护理：遵医嘱给予中药煎剂，注意观察药物疗效和不良反应。
4. 康复护理：指导患者进行关节功能锻炼，如关节屈伸、按摩等。
5. 心理护理：给予患者心理支持，缓解焦虑情绪。
【护理记录】
1. 生命体征记录：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 症状改善情况记录：每日观察关节疼痛、活动受限等症状的变化。
3. 药物疗效记录：观察中药煎剂的疗效和不良反应。
【出院指导】
1. 注意休息，避免过度劳累。
2. 饮食宜清淡，忌辛辣、油腻食物。
3. 继续进行关节功能锻炼。
4. 定期复查，如有不适及时就诊。
中医护理病历常见问答清单及解答
1. 问：中医护理病历与西医护理病历有何区别？
答：中医护理病历强调中医辨证论治，包括中医四诊（望、闻、问、切）和中医诊断，而西医护理病历侧重于西医诊断和治疗方法。
2. 问：中医护理病历中的“四诊”具体指什么？
答：“四诊”指的是望诊、闻诊、问诊、切诊，是中医诊断疾病的重要方法。
3. 问：如何记录中医护理病历中的“舌象”？
答：记录舌象时需描述舌的颜色、舌苔的厚薄、舌体的形态等。
4. 问：中医护理病历中的“脉象”有哪些类型？
答：脉象有多种类型，如弦脉、细脉、滑脉、涩脉等，每种脉象代表不同的体质或病情。
5. 问：中医护理病历中的“辨证论治”是什么意思？
答：辨证论治是指根据中医理论，对病情进行分析，制定相应的治疗方案。
6. 问：中医护理病历如何记录患者的症状？
答：需详细记录患者的症状，包括出现的时间、程度、伴随症状等。
7. 问：中医护理病历中的“护理措施”包括哪些内容？
答：护理措施包括环境护理、生活护理、药物护理、康复护理和心理护理等。
8. 问：如何评估中医护理的效果？
答：通过观察患者的症状改善情况、生命体征变化、药物疗效等来评估。
9. 问：中医护理病历的记录格式有何要求？
答：中医护理病历的记录格式需规范，包括患者基本信息、病史、体格检查、中医四诊、诊断、护理措施、护理记录和出院指导等。
10. 问：中医护理病历在临床中的应用有何意义？
答：中医护理病历有助于中医护理的规范化、科学化，提高护理质量，促进中医护理的发展。
