范文：
呼吸内科病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20230001
入院日期：2023年4月1日
出院日期：2023年4月10日
住址：某市某区某街道
主诉：
咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困难3天。
现病史：
患者1周前出现咳嗽、咳痰，无明显诱因，痰量为中等，偶有血丝。自述无明显发热、胸痛、盗汗等症状。3天前，患者咳嗽、咳痰症状加重，出现呼吸困难，夜间明显，伴乏力、食欲不振。于今日来我院就诊。
既往史：
无特殊疾病史，无药物过敏史。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每周约3次。
家族史：
父母均健在，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑。
呼吸系统：
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以右下肺为著。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。
2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，右下肺斑片状阴影。
3. 肺功能检查：肺通气功能轻度受限。
诊断：
1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
2. 肺部感染
治疗方案：
1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠0.9g静脉滴注，每日2次。
2. 祛痰止咳治疗：氨溴索片50mg口服，每日3次。
3. 解痉平喘治疗：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200μg，每日3次。
4. 吸氧治疗：低流量吸氧，2L/min。
治疗经过：
患者入院后，根据上述治疗方案进行治疗。患者咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，呼吸困难明显改善，食欲恢复。住院期间未出现药物不良反应。
出院小结：
患者经过治疗，咳嗽、咳痰症状明显改善，呼吸困难缓解。嘱患者继续门诊治疗，戒烟限酒，注意保暖，避免感冒。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：呼吸内科病历书写需要包括哪些内容？
答：呼吸内科病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗经过和出院小结等内容。
2. 问：病历书写中如何描述患者的症状？
答：描述症状时应包括症状的性质、程度、持续时间、诱发因素、伴随症状等。例如，咳嗽、咳痰1周，痰量为中等，偶有血丝。
3. 问：病历中如何记录体格检查结果？
答：体格检查结果应详细记录患者的生命体征、一般情况、专科检查等。例如，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以右下肺为著。
4. 问：病历中辅助检查结果如何记录？
答：辅助检查结果应包括检查项目、检查方法、检查结果和临床意义。例如，血常规显示白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。
5. 问：诊断应如何书写？
答：诊断应明确、准确，包括主要诊断和次要诊断。例如，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部感染。
6. 问：治疗方案如何书写？
答：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。例如，抗感染治疗、祛痰止咳治疗、解痉平喘治疗。
7. 问：如何记录治疗经过？
答：治疗经过应记录患者的病情变化、治疗反应、药物疗效等。例如，患者咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，呼吸困难明显改善。
8. 问：出院小结应包括哪些内容？
答：出院小结应包括患者的治疗经过、治疗效果、出院后的注意事项等。例如，嘱患者继续门诊治疗，戒烟限酒。
9. 问：病历书写中应注意哪些规范？
答：病历书写应注意规范用语、清晰记录、客观真实、及时完整等。
10. 问：病历书写中如何体现医疗护理的连续性？
答：病历书写应体现患者从入院到出院的整个治疗护理过程
