内科住院病历书写范文：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXX
入院日期：2022年9月1日
出院日期：2022年9月10日
主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热2天
现病史：
患者1周前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无明显诱因。在当地诊所就诊，给予抗生素治疗（具体药物不详）后，症状有所缓解。近2天来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有发热，体温最高可达38.5℃，无明显的头痛、乏力、胸闷、呼吸困难等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无重大手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病接触史。
家族史：
家族中无类似病史。
体格检查：
体温：38.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神状态可，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
专科检查：
1. 咳嗽、咳痰，为白色黏痰；
2. 呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音；
3. 心脏、腹部、神经系统检查未见异常。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%；
2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，符合支气管炎改变。
初步诊断：
支气管炎
治疗方案：
1. 抗生素治疗：头孢克肟0.1g，每日2次；
2. 解热镇痛：对乙酰氨基酚0.3g，每日3次；
3. 祛痰止咳：氨溴特罗片50mg，每日3次；
4. 休息、饮食：保持充足睡眠，清淡易消化饮食。
出院医嘱：
1. 继续抗生素治疗，观察病情变化；
2. 保持室内空气流通，注意保暖，避免受凉；
3. 注意休息，加强营养，增强机体免疫力；
4. 如有发热、咳嗽等症状加重，请及时就医。
以上为内科住院病历书写范文，具体病历书写可根据实际情况进行调整。
内科住院病历书写常见问答清单及解答：
1. 问题：内科住院病历书写的基本要求是什么？
解答：内科住院病历书写要求内容完整、准确、规范，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和出院医嘱等。
2. 问题：病历书写中如何记录主诉？
解答：主诉应简洁明了地记录患者就诊时所感受的主要症状、持续时间及诱因。
3. 问题：病历书写中如何记录现病史？
解答：现病史应详细记录患者发病的时间、地点、症状、体征、治疗经过及病情变化。
4. 问题：病历书写中如何记录既往史？
解答：既往史应记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
5. 问题：病历书写中如何记录家族史？
解答：家族史应记录患者家族成员的疾病史、遗传病史等。
6. 问题：病历书写中如何记录体格检查？
解答：体格检查应按照系统进行，记录患者的生命体征、一般情况、专科检查等。
7. 问题：病历书写中如何记录辅助检查？
解答：辅助检查应记录患者的检查项目、结果、分析等。
8. 问题：病历书写中如何记录诊断？
解答：诊断应明确、准确，包括病因、病名、病情程度等。
9. 问题：病历书写中如何记录治疗方案？
解答：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、饮食调理、康复锻炼等。
10. 问题：病历书写中如何记录出院医嘱？
解答：出院医嘱应包括继续治疗、注意事项、复诊时间等。
