护理病历书写范文模板
一、病人基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
科室：心血管内科
病历号：20231001
入院日期：2023年10月1日
出院日期：2023年10月10日
二、主诉
患者因“心悸、胸闷2周，加重1天”入院。
三、现病史
患者2周前无明显诱因出现心悸、胸闷，休息后可缓解，伴有乏力，无头晕、呕吐、腹泻等。1天前症状加重，于家中休息时再次出现心悸、胸闷，伴出汗，无胸痛，无呼吸困难，遂来我院就诊。
四、既往史
高血压病史5年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。
五、个人史
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约半斤白酒。
六、家族史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。
七、体格检查
体温：36.5℃
脉搏：90次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
八、辅助检查
血常规：白细胞5.0×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L。
心电图：窦性心律，STT改变。
超声心动图：左心室肥厚。
九、诊断
1. 高血压病3级（很高危）
2. 冠心病
十、护理诊断
1. 心理状态改变：焦虑与心悸、胸闷症状有关。
2. 活动无耐力：与心功能不全有关。
3. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
十一、护理措施
1. 心理护理：与患者进行沟通，了解其焦虑原因，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
2. 生活护理：指导患者进行规律的生活作息，保证充足的睡眠。
3. 药物护理：遵医嘱给予降压、抗凝、抗血小板聚集等药物治疗。
4. 康复护理：指导患者进行有氧运动，如散步、慢跑等，增强体质。
与“护理病历书写范文模板”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：护理病历书写的基本要求有哪些？
答： 护理病历书写应遵循真实性、完整性、及时性、规范性和连续性的要求。
2. 问：护理病历书写包括哪些内容？
答： 包括病人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、护理诊断、护理措施等内容。
3. 问：护理病历书写中如何体现护理过程？
答： 在护理病历中，应详细记录患者的病情变化、护理措施实施过程、患者的反应以及护理效果。
4. 问：护理病历书写时应注意哪些事项？
答： 应注意字迹清晰、语法规范、医学术语准确、记录及时、签名完整等。
5. 问：护理病历书写中如何体现护理的专业性？
答： 通过详细的病情观察、准确的护理措施、个性化的护理计划以及有效的护理效果体现护理的专业性。
6. 问：护理病历书写中如何记录患者的心理状态？
答： 通过与患者的沟通，记录患者的情绪变化、心理需求以及应对措施。
7. 问：护理病历书写中如何记录患者的活动能力？
答： 通过观察患者的活动情况、步态、耐力等，记录患者的活动能力。
8. 问：护理病历书写中如何记录患者的营养状况？
答： 通过询问患者的饮食情况、营养摄入量、体重变化等，记录患者的营养状况。
9. 问：护理病历书写中如何记录患者的睡眠状况？
答： 通过询问患者的睡眠时间、睡眠质量、睡眠习惯等，记录患者的睡眠状况。
10. 问：护理病历书写中如何记录患者的用药情况？
答： 通过记录患者的用药名称、剂量、用法、用药时间、用药效果等，记录患者的用药情况。
