范文：
口腔拔牙病例书写范文
病例编号：XXYYZZ0001
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
就诊日期：2023年4月10日
主诉：右上颌智齿阻生，反复疼痛，要求拔除。
现病史：
患者自诉右上颌智齿反复疼痛，伴有咀嚼不适，近一周来疼痛加剧，影响日常生活。患者否认有口腔手术史、药物过敏史及家族史。
既往史：
患者平素身体健康，无特殊疾病史。
口腔检查：
1. 全口牙列检查：未见明显异常。
2. 右上颌第三磨牙检查：牙冠阻生，牙根弯曲，牙囊炎形成，触痛明显。
3. 口腔黏膜检查：未见明显异常。
辅助检查：
1. X线检查：右上颌第三磨牙牙根弯曲，牙囊炎形成，周围软组织肿胀。
2. 实验室检查：未见明显异常。
诊断：
右上颌智齿阻生，牙囊炎。
治疗方案：
1. 右上颌智齿拔除术。
2. 术后抗感染治疗。
手术过程：
1. 患者取半坐位，局部麻醉。
2. 在直视下拔除右上颌第三磨牙，术中注意保护周围软组织。
3. 术后缝合创口，给予冰敷，嘱患者保持口腔卫生。
术后医嘱：
1. 术后24小时内避免漱口、刷牙，避免进食过热、过硬食物。
2. 术后3天复查，如有不适，及时就诊。
3. 术后一周拆线。
病例总结：
患者张三，因右上颌智齿阻生，牙囊炎，行右上颌智齿拔除术，术后恢复良好。
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：什么是口腔拔牙病例书写？
答： 口腔拔牙病例书写是指医生对拔牙手术过程中的患者信息、检查结果、诊断、治疗方案、手术过程和术后处理等进行的详细记录。
2. 问：口腔拔牙病例书写包含哪些内容？
答： 包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术过程、术后医嘱和病例总结等。
3. 问：口腔拔牙病例书写有何意义？
答： 意义在于便于医生和患者回顾手术过程，评估治疗效果，同时也是医疗质量和医疗安全的重要保证。
4. 问：口腔拔牙病例书写应遵循哪些原则？
答： 应遵循客观性、准确性、完整性、连续性和规范性的原则。
5. 问：拔牙术前应进行哪些检查？
答： 术前应进行口腔检查、X光片检查等，了解拔牙部位的情况，评估拔牙的难易程度。
6. 问：拔牙术后有哪些注意事项？
答： 术后要注意休息，避免剧烈运动；保持口腔卫生，避免感染；注意饮食，避免过硬、过热的食物；按时服用药物等。
7. 问：拔牙术后多久可以拆线？
答： 一般情况下，拔牙术后的缝线57天后可以拆线。
8. 问：拔牙术后可能出现哪些并发症？
答： 可能出现出血、感染、神经损伤、下唇麻木等并发症。
9. 问：拔牙术后如何预防感染？
答： 通过保持口腔卫生，避免用舌头舔伤口，避免吸烟和饮酒等预防措施。
10. 问：拔牙术后多久可以恢复正常饮食？
答： 一般情况下，拔牙后24小时后可以恢复正常饮食，但应避免过硬、过热的食物。
