危重病人讨论记录范文
病人基本信息：
姓名：张某某
年龄：45岁
性别：男
住院号：123456
入院时间：2023年4月10日
主诉：
患者因“突发胸痛3小时”入院。
现病史：
患者于3小时前无明显诱因出现胸痛，呈持续性，位于胸骨后，向左肩放射，伴大汗淋漓，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛。患者在家休息，未缓解，遂来我院急诊就诊。
既往史：
患者既往有高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制一般。
体格检查：
T：36.5℃
P：120次/分
R：20次/分
BP：160/100mmHg
神志清楚，精神差，面色苍白，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。
辅助检查：
心电图：ST段抬高型心肌梗死。
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
肌钙蛋白I：12.3ng/mL。
血糖：6.8mmol/L。
血气分析：pH 7.35，PaO2 90mmHg，PaCO2 35mmHg。
讨论内容：
1. 确诊患者为急性心肌梗死，需立即进行再灌注治疗。
2. 患者血压偏高，需控制血压，预防心衰。
3. 需密切监测患者的心电监护，及时发现心律失常。
4. 需给予抗凝、抗血小板治疗，预防血栓形成。
5. 需给予营养支持和心理安慰。
治疗方案：
1. 立即进行冠状动脉造影及介入治疗。
2. 给予硝酸甘油静脉滴注，控制血压。
3. 给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。
4. 给予低分子肝素抗凝治疗。
5. 给予营养支持治疗。
讨论结果：
全体与会人员一致同意上述治疗方案，并签署知情同意书。
记录人：
医生姓名：李某某
时间：2023年4月10日
与“危重病人讨论记录”相关的常见问答清单及解答：
1. 问：危重病人讨论记录的主要目的是什么？
答： 危重病人讨论记录的主要目的是确保患者得到最佳的治疗方案，提高医疗质量，同时为后续医疗工作提供参考。
2. 问：危重病人讨论记录应该包括哪些内容？
答： 危重病人讨论记录应包括病人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、讨论内容、治疗方案和讨论结果等。
3. 问：危重病人讨论记录由谁负责撰写？
答： 危重病人讨论记录通常由主治医生或负责该病人的医疗团队负责人负责撰写。
4. 问：危重病人讨论记录应该在何时完成？
答： 危重病人讨论记录应在病人病情稳定或治疗方案确定后尽快完成。
5. 问：危重病人讨论记录的格式有何要求？
答： 危重病人讨论记录应按照医院规定的格式进行，包括标题、日期、参与人员、讨论内容等。
6. 问：危重病人讨论记录是否需要患者或家属的知情同意？
答： 是的，危重病人讨论记录需要患者或家属的知情同意。
7. 问：危重病人讨论记录的保存期限是多长？
答： 危重病人讨论记录的保存期限通常与病历的保存期限相同，一般为永久保存。
8. 问：危重病人讨论记录中的治疗方案是如何确定的？
答： 危重病人讨论记录中的治疗方案是根据患者的具体情况、医疗指南、专家共识和讨论结果共同确定的。
9. 问：危重病人讨论记录中提到的讨论内容是如何形成的？
答： 危重病人讨论记录中的讨论内容是通过医疗团队内部讨论形成的，包括医生、护士、医技人员等多方参与。
10. 问：危重病人讨论记录对于医疗质量提升有何作用？
答： 危重病人讨论记录有助于提高医疗质量，确保患者得到及时、有效的治疗，同时也有利于医疗纠纷的预防和处理。
