范文：
医患沟通记录
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年4月15日
就诊科室：内科
就诊医生：李医生
就诊情况概述：
患者主诉：近期出现乏力、食欲不振、睡眠质量下降等症状，持续约一个月。患者自述无明显诱因，但近两周症状有所加重。
医患沟通内容：
医生：
1. 您好，张先生，我是李医生。请您详细描述一下您的症状。
2. 您最近一个月主要有哪些不舒服的感觉？
3. 您是否有高血压、糖尿病等慢性病史？
4. 您的饮食和睡眠情况如何？
5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？
患者：
1. 我最近感到特别累，乏力，连简单的家务活都提不起劲。
2. 我食欲不振，有时候吃不下东西。
3. 睡眠质量也很差，晚上总是睡不好。
4. 我没有高血压、糖尿病等慢性病史。
5. 我偶尔会喝酒，但烟不抽。
医生：
6. 根据您的描述，我建议您做一些检查，比如血液常规、肝功能、血糖等，以便更准确地诊断。
7. 您对检查没有意见吗？
8. 如果检查结果正常，我们还需要进一步检查，比如胃肠镜等。
9. 您是否了解这些检查的大致过程和可能的风险？
10. 我们会根据检查结果制定相应的治疗方案。
患者：
1. 没有意见，我会配合检查。
2. 我了解检查的大致过程，但不太清楚风险。
3. 请问风险大吗？
医生：
1. 检查通常风险不大，但任何医疗检查都有一定的风险，我们会尽量确保您的安全。
2. 我们会在检查前向您详细说明可能的风险和注意事项。
患者：
1. 好的，我会放心接受检查。
2. 谢谢医生。
医患沟通结束时间：
2023年4月15日 11:30
与标题相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：医患沟通记录的作用是什么？
答： 医患沟通记录有助于医生了解患者的病情，便于后续治疗方案的制定和调整；同时，对于患者而言，记录可以清晰地了解自己的病情和治疗过程。
2. 问：医患沟通记录应该包括哪些内容？
答： 应包括患者的基本信息、主诉、病史、检查结果、治疗方案、医嘱、患者反馈等。
3. 问：医患沟通记录的格式有何要求？
答： 格式应规范、清晰，便于查阅和保存。
4. 问：医患沟通记录应由谁负责记录？
答： 通常由医护人员负责记录。
5. 问：医患沟通记录需要保存多久？
答： 医患沟通记录应按照相关规定保存，一般为至少5年。
6. 问：患者是否有权查看自己的医患沟通记录？
答： 患者有权查看自己的医患沟通记录，并在必要时申请复印。
7. 问：医患沟通记录中是否可以包含患者的隐私信息？
答： 医患沟通记录中可以包含患者的隐私信息，但需确保信息安全，避免泄露。
8. 问：医患沟通记录是否需要患者签字确认？
答： 医患沟通记录一般不需要患者签字确认，但部分重要信息可能需要在病历中体现患者签字。
9. 问：医患沟通记录在医疗纠纷中有什么作用？
答： 医患沟通记录可以作为医疗纠纷的证据，帮助确定责任。
10. 问：医患沟通记录如何避免误记或遗漏？
答： 医护人员应认真记录，并定期核对，确保记录的准确性和完整性。
