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内科护理个案范文
一、个案介绍
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：50岁
职业：工人
入院日期：2021年9月10日
出院日期：2021年9月25日
二、病史摘要
患者因“发热、咳嗽、乏力2周，加重伴呼吸困难3天”入院。患者入院前2周出现发热、咳嗽、乏力等症状，未重视，未进行任何治疗。3天前症状加重，出现呼吸困难，伴胸痛，遂来我院就诊。入院时体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。
三、诊断
1. 肺炎
2. 呼吸衰竭
3. 心律失常
四、护理评估
1. 病情观察：患者体温波动在38.039.5℃之间，脉搏110130次/分，呼吸2230次/分，血压110150/7090mmHg。
2. 呼吸道症状：咳嗽、咳痰，痰呈黄色脓性，不易咳出。
3. 心脏症状：患者偶有胸闷、胸痛，心电图检查提示心律失常。
4. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征不稳定。
五、护理措施
1. 体温管理：给予物理降温，如温水擦浴、冰敷等，并监测体温变化。
2. 呼吸道管理：协助患者咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。
3. 心脏管理：监测心电图变化，给予抗心律失常药物，保持心脏功能稳定。
4. 生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。
5. 营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强患者体质。
6. 心理护理：给予患者心理支持，减轻患者焦虑、恐惧情绪。
六、护理效果评价
经过7天的治疗和护理，患者体温降至正常，呼吸平稳，心率稳定，心律失常症状消失，病情明显好转。
七、出院指导
1. 注意保暖，避免感冒。
2. 保持良好的作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡，多吃蔬菜、水果。
4. 定期复查心电图、胸部X光片等。
内科护理个案范文（完）
以下是与“内科护理个案范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问题：内科护理个案中，病史摘要包括哪些内容？
解答：病史摘要通常包括患者的姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期以及主要症状和体征。
2. 问题：内科护理个案中，诊断是如何确定的？
解答：诊断是根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果综合判断得出的。
3. 问题：护理评估包括哪些方面？
解答：护理评估包括病情观察、呼吸道症状、心脏症状、生命体征等方面。
4. 问题：护理措施有哪些？
解答：护理措施包括体温管理、呼吸道管理、心脏管理、生命体征监测、营养支持和心理护理等。
5. 问题：护理效果评价包括哪些内容？
解答：护理效果评价包括患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征的变化，以及症状和体征的改善情况。
6. 问题：出院指导包括哪些内容？
解答：出院指导包括保暖、作息规律、饮食和定期复查等方面的建议。
7. 问题：如何进行体温管理？
解答：可以通过物理降温，如温水擦浴、冰敷等，并监测体温变化。
8. 问题：如何进行呼吸道管理？
解答：协助患者咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。
9. 问题：如何进行心脏管理？
解答：监测心电图变化，给予抗心律失常药物，保持心脏功能稳定。
10. 问题：心理护理包括哪些内容？
解答：心理护理包括给予患者心理支持，减轻患者焦虑、恐惧情绪。
