大病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX号
就诊日期：
首诊日期：2023年4月1日
诊断日期：2023年4月5日
主诉：
反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周。
现病史：
患者3个月前开始出现咳嗽、咳痰症状，为刺激性干咳，无痰或少痰，夜间明显。伴活动后气促，无发热、胸痛、咯血等症状。在当地诊所就诊，给予抗感染治疗，症状无明显改善。1周前咳嗽、咳痰症状加重，伴夜间呼吸困难，遂来我院就诊。
既往史：
无特殊病史。
无药物过敏史。
家族史中无类似疾病。
体格检查：
体温：37.2℃
脉搏：90次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
颈软，无抵抗，气管居中。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以右下肺为著。
心脏听诊正常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。
胸部CT：双肺多发炎症，考虑肺炎。
血气分析：PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg。
诊断：
1. 肺炎
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）可能性大
治疗经过：
抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次，共7天。
祛痰治疗：氨溴索片50mg口服，每日3次。
吸氧治疗：持续低流量吸氧，每日6小时。
支持治疗：营养支持，维持水电解质平衡。
疗效评估：
患者治疗7天后，咳嗽、咳痰症状明显减轻，活动后呼吸困难改善，复查血常规、胸部CT等指标明显好转。
出院医嘱：
继续抗感染治疗，每日2次，共7天。
定期复查血常规、胸部CT等。
避免接触二手烟，注意保暖，预防感冒。
加强呼吸功能锻炼。
与“大病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：大病历书写的基本要求是什么？
答： 大病历书写应遵循真实、准确、完整、规范、及时的基本要求。
2. 问：大病历书写包括哪些内容？
答： 大病历主要包括患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、疗效评估、出院医嘱等内容。
3. 问：如何书写患者基本信息？
答： 患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。
4. 问：现病史应该包含哪些内容？
答： 现病史应包括主诉、起病时间、症状表现、病情变化、诊疗经过等。
5. 问：体格检查应该注意哪些方面？
答： 体格检查应注意观察患者的生命体征、一般情况、局部体征等，并记录检查结果。
6. 问：辅助检查报告应该如何记录？
答： 辅助检查报告应完整记录检查结果，包括检查日期、检查项目、检查结果等。
7. 问：如何进行诊断？
答： 诊断应根据病史、体征、辅助检查结果综合分析，明确诊断。
8. 问：治疗经过应该如何记录？
答： 治疗经过应详细记录治疗方案、用药情况、治疗时间、疗效评估等。
9. 问：如何评估治疗效果？
答： 疗效评估应结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合评估。
10. 问：出院医嘱应该如何书写？
答： 出院医嘱应包括继续治疗、定期复查、注意事项、生活方式调整等内容。
