颈椎病病历书写范文
【基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：工程师
住院号：123456
入院日期：2023年4月5日
出院日期：2023年4月15日
【主诉】
颈肩部疼痛、活动受限2个月，加重1周。
【现病史】
患者于2个月前开始出现颈肩部疼痛，伴有轻微活动受限，休息后症状可缓解。近1周来，疼痛加剧，伴有头痛，影响睡眠，故来我院就诊。
【既往史】
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术、外伤史。
【家族史】
家族中无类似疾病史。
【体格检查】
一般情况良好，神志清楚，精神可。各系统检查未见异常。
专科检查：
1. 颈椎活动度：颈椎前屈、后伸、左右旋转及左右侧弯活动受限。
2. 颈椎压痛：颈椎棘突旁、横突压痛明显。
3. 神经系统检查：未发现神经功能障碍。
【辅助检查】
1. X线检查：颈椎退行性改变，颈椎生理曲度变直。
2. CT检查：颈椎间盘突出，颈椎管狭窄。
【诊断】
颈椎病（颈型）
【治疗经过】
1. 休息：嘱患者适当休息，避免长时间保持同一姿势。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物治疗，缓解疼痛。
3. 物理治疗：采用热敷、超声波、电疗等物理治疗方法，促进血液循环，缓解肌肉紧张。
4. 康复锻炼：指导患者进行颈椎康复锻炼，增强颈肩部肌肉力量，改善颈椎活动度。
【出院医嘱】
1. 继续服用药物，定期复查。
2. 避免长时间保持同一姿势，注意劳逸结合。
3. 加强颈肩部肌肉锻炼，保持正确坐姿。
4. 定期进行物理治疗，巩固治疗效果。
【随访】
患者出院后定期复查，症状明显改善，生活质量提高。
与颈椎病病历书写相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：颈椎病病历书写需要注意哪些要点？
答： 颈椎病病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院医嘱和随访等要点。
2. 问：如何记录颈椎病的症状？
答： 应详细记录患者颈肩部疼痛、活动受限的具体情况，包括疼痛的性质、持续时间、加重或缓解的因素等。
3. 问：颈椎病的辅助检查有哪些？
答： 常见的辅助检查包括X线、CT和MRI等，用于了解颈椎的退行性改变、间盘突出和颈椎管狭窄等情况。
4. 问：颈椎病的主要诊断依据是什么？
答： 主要诊断依据是患者的临床症状、体征和影像学检查结果。
5. 问：颈椎病的治疗方法有哪些？
答： 治疗方法包括药物治疗、物理治疗、康复锻炼和手术治疗等。
6. 问：颈椎病的康复锻炼有哪些？
答： 康复锻炼包括颈椎伸展、旋转、侧弯等动作，有助于增强颈肩部肌肉力量，改善颈椎活动度。
7. 问：颈椎病患者在日常生活中应注意什么？
答： 颈椎病患者应注意保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，适当进行颈部肌肉锻炼。
8. 问：颈椎病的预后如何？
答： 颈椎病的预后与病情轻重、治疗方法选择和患者自身保养等因素有关。
9. 问：颈椎病是否需要手术治疗？
答： 对于症状严重、保守治疗无效的患者，可能需要考虑手术治疗。
10. 问：颈椎病患者如何进行家庭护理？
答： 家庭护理包括药物治疗的管理、物理治疗的辅助、饮食调理、适当锻炼和定期复查等。
