药历范文
【患者姓名】：张伟
【性别】：男
【年龄】：45岁
【就诊日期】：2023年4月10日
【就诊科室】：内科
【主诉】：间断性胸痛，伴气短3个月。
【现病史】：
患者3个月前开始出现间断性胸痛，疼痛位于胸前区，呈压迫感，持续约510分钟，休息后可缓解。同时伴有气短，活动后明显，休息后减轻。无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。患者自述无高血压、糖尿病、冠心病等病史，吸烟史20年，每日约10支。
【既往史】：
高血压病史5年，规律服用“硝苯地平控释片”控制血压，血糖控制良好。
【体格检查】：
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
【辅助检查】：
1. 心电图：提示心肌缺血改变。
2. 胸部CT：提示冠状动脉硬化，建议进一步检查。
3. 血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查正常。
【诊断】：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）
【治疗方案】：
1. 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片，每日100mg，饭后服用。
2. 抗凝治疗：华法林，初始剂量为2.5mg，根据INR调整剂量。
3. β受体阻滞剂：美托洛尔，每日一次，每次25mg，逐渐加量至最大耐受量。
4. 钙通道阻滞剂：硝苯地平控释片，每日一次，每次30mg。
5. 改善生活方式：戒烟、低脂饮食、适量运动。
【用药记录】：
1. 阿司匹林肠溶片，每日一次，每次100mg，饭后服用。
2. 华法林，初始剂量为2.5mg，早餐前服用。
3. 美托洛尔，每日一次，每次25mg，晚餐后服用。
4. 硝苯地平控释片，每日一次，每次30mg，早餐后服用。
5. 生活方式改善：戒烟，低脂饮食，每周至少3次，每次30分钟以上的有氧运动。
【随访】：
患者服药后，胸痛症状明显减轻，气短有所改善。将继续随访患者病情变化，调整治疗方案。
与“药历范文”相关的常见问答清单及解答：
1. 什么是药历？
解答：药历是患者用药的详细记录，包括患者的个人信息、用药史、用药目的、用药剂量、用药时间、用药反应等。
2. 药历的作用是什么？
解答：药历有助于医生了解患者的用药情况，监控药物的疗效和安全性，调整用药方案，提高患者用药的依从性。
3. 药历应该包含哪些内容？
解答：药历应包含患者的基本信息、病史、用药史、药物处方、用药剂量、用药时间、用药反应、随访记录等。
4. 如何正确记录药历？
解答：应按照规范格式记录，内容真实、准确、完整，及时更新患者的用药情况。
5. 药历对患者的意义是什么？
解答：药历有助于患者了解自己的用药情况，提高用药依从性，减少药物不良反应的发生。
6. 药历对医生的意义是什么？
解答：药历有助于医生全面了解患者的用药历史，制定合理的用药方案，提高医疗质量。
7. 药历对药师的意义是什么？
解答：药师通过药历可以更好地监测患者的用药安全，提供专业的用药咨询和指导。
8. 药历应该如何保存？
解答：药历应保存在安全、便于查阅的地方，如电子病历系统或纸质档案。
9. 药历在临床工作中有哪些应用？
解答：药历在临床工作中用于用药评估、药物不良反应监测、用药教育、用药记录等。
10. 药历的书写规范有哪些？
解答：药历的书写应遵循国家卫生和计划生育委员会制定的《药历书写规范》，包括格式、内容、记录要求等。
