中医病历书写模板范文

中医病历书写模板范文

中医病历基本信息

| 科室： | | 患者姓名： | | 性别： | | 年龄： | | 职业： | | 病历号： |

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主诉

患者自述的主要症状或体征，发病时间，性质，持续时间，诱因等。

现病史

1. 发病时间：________

2. 发病诱因：________

3. 症状特点：________

4. 伴随症状：________

5. 病程演变：________

6. 诊疗经过：________

既往史

1. 儿时患病情况：________

2. 常见病、慢性病史：________

3. 手术史：________

4. 传染病史：________

5. 病毒性肝炎、结核病史：________

6. 药物、食物过敏史：________

个人史

1. 居住地：________

2. 工作性质：________

3. 生活习惯：________

4. 性病史：________

5. 家族史：________

体格检查

1. 体温：________℃

2. 脉搏：________次/分

3. 呼吸：________次/分

4. 血压：________/________mmHg

5. 一般情况：________

6. 皮肤、粘膜：________

7. 神经系统：________

8. 心肺：________

9. 腹部：________

10. 四肢关节：________

11. 其他：________

辅助检查

1. 实验室检查：________

2. 影像学检查：________

3. 其他检查：________

诊断

1. 西医诊断：________

2. 中医诊断：________

3. 证型：________

4. 辨证要点：________

治疗计划

1. 西医治疗：________

2. 中医治疗：

中药：________

针灸：________

推拿：________

其他：________

医嘱

1. 休息：________

2. 饮食：________

3. 药物：________

4. 门诊随访：________

5. 出院后随访：________

与“中医病历书写模板范文”相关的常见问答知识清单及解答

1. 问：中医病历与西医病历的主要区别是什么？

答： 中医病历除了包含西医病历的基本内容外，还强调中医辨证论治的特点，包括问诊、舌诊、脉诊等内容，以及中医诊断、治疗和预防等。

2. 问：中医病历中的“主诉”应该包含哪些内容？

答： 主诉应包含患者的主要症状或体征，发病时间，性质，持续时间，诱因等。

3. 问：中医病历中的“现病史”需要详细记录哪些内容？

答： 现病史应详细记录发病时间、诱因、症状特点、伴随症状、病程演变和诊疗经过等。

4. 问：中医病历中的“既往史”包括哪些内容？

答： 既往史包括儿时患病情况、常见病、慢性病史、手术史、传染病史、药物和食物过敏史等。

5. 问：中医病历中的“体格检查”需要注意什么？

答： 体格检查应全面、细致，注意观察舌象、脉象等中医特有的体征。

6. 问：中医病历中的“辅助检查”包括哪些内容？

答： 辅助检查包括实验室检查、影像学检查和其他相关检查。

7. 问：中医病历中的“诊断”包括哪些内容？

答： 诊断包括西医诊断、中医诊断、证型和辨证要点。

8. 问：中医病历中的“治疗计划”应如何制定？

答： 治疗计划应根据患者的病情、体质和辨证结果，制定相应的西医治疗和中医治疗措施。

9. 问：中医病历中的“医嘱”包括哪些内容？

答： 医嘱包括休息、饮食、药物、门诊随访和出院后随访等。

10. 问：中医病历书写时应注意哪些规范？

答： 中医病历书写时应注意规范使用医学术语，条理清晰，重点突出，字迹工整，