范文：
入院病历书写范文
病历编号：_______
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
婚姻状况：已婚
职业：工程师
入院日期：2023年4月1日
入院诊断：急性阑尾炎
主诉：
患者于入院前3天出现右下腹疼痛，呈持续性，伴有发热、恶心、呕吐等症状。
现病史：
患者入院前3天，无明显诱因出现右下腹疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，并向腰背部放射。伴有发热，体温最高达38.5℃，恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。当地医院给予对症处理后症状未明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：
患者平素体健，无特殊病史，无药物过敏史。
个人史：
患者生于本地，居住环境良好，无不良生活习惯。
家族史：
父母健在，家族中无类似病史。
体格检查：
体温：38.5℃
脉搏：110次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
右侧腹直肌外缘压痛明显，反跳痛，腹壁紧张，墨菲征阳性。
辅助检查：
血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
腹部超声：提示阑尾炎。
诊断：
急性阑尾炎
治疗计划：
1. 抗生素治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次；
2. 解热镇痛：布洛芬缓释胶囊0.2g，每日3次；
3. 观察病情变化，必要时手术治疗。
注意事项：
1. 注意患者体温、腹痛、呕吐等症状的变化；
2. 观察腹部体征，如有异常，及时报告医生；
3. 遵医嘱使用抗生素，观察药物不良反应；
4. 保持病房清洁，预防感染。
医师签名：_______
护士签名：_______
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是入院病历？
答： 入院病历是患者在入院后由医务人员填写的，记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗计划的医疗文书。
2. 问：入院病历的主要内容有哪些？
答： 入院病历主要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
3. 问：入院病历书写有哪些规范？
答： 入院病历书写应规范、清晰、完整，内容真实可靠，字体工整，签名必须齐全。
4. 问：入院病历书写时应注意哪些细节？
答： 书写时应注意字迹清晰，避免涂改，时间、日期、签名等关键信息不得遗漏。
5. 问：入院病历的目的是什么？
答： 入院病历的目的是为患者提供连续、完整的医疗记录，便于医生进行诊断和治疗，同时为患者提供法律依据。
6. 问：入院病历书写需要遵循哪些原则？
答： 需遵循客观性、完整性、连续性、准确性、及时性等原则。
7. 问：入院病历书写中对患者隐私的保护有哪些要求？
答： 应当对患者的隐私进行严格保护，不得泄露患者个人信息。
8. 问：入院病历书写中如何确保信息的准确性？
答： 通过仔细询问病史、认真进行体格检查、准确记录辅助检查结果来确保信息的准确性。
9. 问：入院病历书写中如何处理患者的药物过敏史？
答： 在病历中详细记录患者的药物过敏史，并在治疗过程中特别注意。
10. 问：入院病历书写中如何记录患者的治疗计划？
答： 治疗计划应详细记录治疗方案、用药方案、护理措施等，并注明执行时间和预期效果。
