护理出院小结范文
【出院病人姓名】：张三
【出院日期】：2023年4月15日
【入院日期】：2023年4月8日
【入院诊断】：慢性支气管炎急性发作
【出院诊断】：慢性支气管炎急性发作，缓解期
【住院号】：202304008
一、病史摘要
患者张三，男性，58岁，因反复咳嗽、咳痰、气促3年，加重1周入院。患者入院前3年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于夜间和早晨起床时明显，伴气促，时有喘息。1周前受凉后症状加重，出现发热、乏力，体温最高38.5℃，咳嗽加剧，咳黄色脓痰，伴喘息，夜间不能平卧。既往有慢性支气管炎病史。
二、入院评估
1. 生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 症状评估：咳嗽、咳痰、气促、发热、乏力、喘息。
3. 体征检查：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
三、治疗经过
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，每日2次。
2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂，吸入，每日3次。
3. 吸氧治疗：持续低流量吸氧，每日12小时。
4. 祛痰治疗：氨溴索片，口服，每日3次。
5. 退热治疗：布洛芬缓释胶囊，口服，每日3次。
四、出院情况
经过上述治疗，患者体温正常，咳嗽、咳痰、气促等症状明显改善，喘息消失，夜间能平卧。生命体征稳定，精神状态良好。
五、出院指导
1. 继续遵医嘱服用药物，定期复查。
2. 保持室内空气流通，避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体。
3. 避免过度劳累，适当锻炼，增强体质。
4. 注意保暖，预防感冒。
5. 如有病情变化，及时就医。
六、出院医嘱
患者张三于2023年4月15日出院，出院后继续服用以下药物：
1. 头孢曲松钠：2.0g，静脉滴注，每日1次。
2. 沙丁胺醇气雾剂：吸入，每日3次。
3. 氨溴索片：口服，每日3次。
护理出院小结常见问答清单
1. 什么是护理出院小结？
2. 护理出院小结包含哪些内容？
3. 护理出院小结的作用是什么？
4. 如何撰写护理出院小结？
5. 护理出院小结的格式是怎样的？
6. 护理出院小结中如何描述病史？
7. 护理出院小结中如何描述治疗经过？
8. 护理出院小结中如何进行出院指导？
9. 护理出院小结中如何记录医嘱？
10. 护理出院小结的保存期限是多久？
常见问答详细解答
1. 什么是护理出院小结？
护理出院小结是住院病人出院时，由护理人员根据病人的病史、治疗经过、病情变化、出院指导等内容撰写的总结性医疗文书。
2. 护理出院小结包含哪些内容？
护理出院小结包含病史摘要、入院评估、治疗经过、出院情况、出院指导、出院医嘱等内容。
3. 护理出院小结的作用是什么？
护理出院小结的作用是记录病人的治疗过程和预后情况，为病人提供出院后的康复指导，同时也为医疗质量和病案管理提供依据。
4. 如何撰写护理出院小结？
撰写护理出院小结时应按照统一的格式和内容要求，客观、真实、准确地描述病人的病情和治疗过程。
5. 护理出院小结的格式是怎样的？
护理出院小结的格式包括标题、病人基本信息、病史摘要、入院评估、治疗经过、出院情况、出院指导、出院医嘱等部分。
6. 护理出院小结中如何描述病史？
描述病史时应包括病人的主诉、现病史、既往史、家族史等，重点描述与本次住院相关的病史。
7. 护理出院小结中如何描述治疗经过？
描述治疗经过时应包括治疗措施、药物名称、剂量、给药途径、治疗效果等。
8. 护理出院小结中如何进行出院指导？
出院指导应包括病人出院后的生活、饮食、用药、康复等方面的建议
