龋病病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
联系电话：138xxxx5678
地址：XX市XX区XX街道
主诉：
患者自述刷牙时牙痛，偶有夜间痛醒，持续约1周。
现病史：
患者1周前无明显诱因出现右上颌第一磨牙处疼痛，疼痛呈阵发性，刷牙时加剧。曾服用止痛药缓解，但疼痛未明显减轻。
既往史：
患者无特殊既往病史，无药物过敏史。
家族史：
父母健康，无家族遗传病史。
口腔检查：
口腔卫生状况：口腔卫生较差，牙面有软垢。
牙齿检查：
右上颌第一磨牙：牙冠完整，牙颈部可见黑褐色龋洞，探针可进入龋洞，牙本质敏感。
左下颌第二前磨牙：牙冠完整，牙颈部可见白垩色斑片，探针无异常。
辅助检查：
X线检查：右上颌第一磨牙根尖区未见异常。
诊断：
1. 龋病（右上颌第一磨牙）
2. 慢性牙龈炎
治疗计划：
1. 对右上颌第一磨牙进行根管治疗。
2. 对左下颌第二前磨牙进行预防性树脂修复。
3. 改善口腔卫生习惯，指导患者正确刷牙和使用牙线。
4. 定期复查，监测治疗效果。
治疗过程：
1. 首次治疗：进行右上颌第一磨牙根管治疗，去除龋坏牙本质。
2. 第二次治疗：完成根管充填，并给予预防性树脂修复。
3. 术后复查：患者疼痛症状明显缓解，牙龈无红肿。
与“龋病病历书写范文”相关的常见问答清单及解答
1. 问：病历书写中应包含哪些基本信息？
答： 病历书写应包含患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式、地址等）、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗过程等。
2. 问：病历书写中如何描述主诉？
答： 主诉应简洁明了地描述患者的主要症状、持续时间及与症状相关的行为（如刷牙、进食等）。
3. 问：口腔检查时应记录哪些内容？
答： 口腔检查应记录口腔卫生状况、牙齿检查情况（包括龋坏、缺失、修复等）、牙龈情况、咬合关系等。
4. 问：辅助检查在病历书写中的作用是什么？
答： 辅助检查如X光片等，可以帮助医生更全面地了解病情，为诊断和治疗提供依据。
5. 问：诊断部分应如何书写？
答： 诊断部分应明确列出诊断结果，包括主诊断和伴随诊断。
6. 问：治疗计划应包含哪些内容？
答： 治疗计划应包括具体的治疗方案、治疗步骤、预期效果及注意事项。
7. 问：病历书写中如何记录治疗过程？
答： 治疗过程应详细记录每次治疗的日期、时间、操作步骤、患者反应及治疗效果。
8. 问：病历书写应注意哪些规范？
答： 病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、连续的原则，使用规范的医学术语。
9. 问：如何保证病历书写的质量？
答： 保证病历书写质量需提高医生的病历书写意识，定期进行病历书写培训，严格执行病历书写规范。
10. 问：病历书写中如何处理患者隐私？
答： 病历书写时应尊重患者隐私，避免泄露患者个人信息，对涉及隐私的内容进行适当处理。
