范文：
完整康复病例范文
【患者基本信息】
姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
职业：工程师
主诉：右侧肢体无力、活动受限3个月
【现病史】
患者3个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，活动受限，起初未引起重视，但随着症状逐渐加重，影响日常生活和工作，遂来我院就诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
【既往史】
既往无特殊病史。
【入院查体】
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神状态可，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力增高，关节活动受限。腱反射对称，未引出病理反射。
【辅助检查】
1. 血常规：正常。
2. 尿常规：正常。
3. 脑电图：轻度异常。
4. MRI：右侧大脑半球多发缺血灶。
【诊断】
1. 右侧大脑半球多发缺血灶
2. 脑梗死后遗症期
【治疗经过】
1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片，每日一次，每次100mg。
2. 脱水治疗：静脉滴注甘露醇，每日一次，每次250ml。
3. 康复治疗：包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
4. 日常生活指导：注意休息，避免劳累，合理膳食，戒烟限酒。
【康复过程】
1. 第12周：患者肢体无力明显，肌力3级，进行基本的物理治疗和作业治疗。
2. 第34周：患者肢体力量有所恢复，肌力达到4级，增加康复训练强度。
3. 第56周：患者肢体肌力提高至4+级，关节活动度增加，继续加强康复训练。
4. 第78周：患者肢体肌力达到5级，关节活动度恢复正常，康复治疗基本结束。
【出院情况】
患者出院时，右侧肢体肌力5级，关节活动度正常，日常生活基本自理。患者及家属对治疗效果满意。
【随访】
患者出院后，每3个月随访一次，目前患者病情稳定，无复发。
【总结】
本病例为一名脑梗死后遗症期患者，经过系统的康复治疗，患者肢体功能恢复良好，生活质量得到提高。
常见问答知识清单：
1. 什么是康复病例？
2. 康复病例包括哪些内容？
3. 如何书写康复病例？
4. 康复病例的格式是怎样的？
5. 康复病例中如何描述患者的症状？
6. 康复病例中如何记录治疗过程？
7. 康复病例中如何评估治疗效果？
8. 康复病例在临床工作中有什么作用？
9. 康复病例如何进行随访？
10. 如何总结康复病例？
详细解答：
1. 什么是康复病例？
康复病例是记录患者康复治疗过程和效果的医疗文书，包括患者的病史、查体、辅助检查、治疗经过、康复过程、随访等。
2. 康复病例包括哪些内容？
康复病例通常包括患者基本信息、现病史、既往史、入院查体、辅助检查、诊断、治疗经过、康复过程、出院情况、随访和总结等内容。
3. 如何书写康复病例？
书写康复病例应遵循真实性、客观性、完整性、规范性的原则，详细记录患者的病情和治疗过程。
4. 康复病例的格式是怎样的？
康复病例的格式一般包括标题、日期、患者基本信息、病史、查体、辅助检查、诊断、治疗经过、康复过程、出院情况、随访和总结等部分。
5. 康复病例中如何描述患者的症状？
描述患者的症状应具体、客观，包括症状发生的时间、程度、性质、持续时间等。
6. 康复病例中如何记录治疗过程？
记录治疗过程应详细记录治疗的时间、方法、剂量、效果等。
7. 康复病例中如何评估治疗效果？
评估治疗效果应结合患者的症状、体征、辅助检查结果和康复训练效果进行综合评估。
8. 康复病例在临床工作中有什么作用？
康复病例有助于了解患者的病情变化、治疗效果和康复进展，为临床决策提供依据。
9. 康复病例如何进行随访？
随访应定期进行，记录患者的病情变化、治疗效果和康复进展，以便及时调整治疗方案。
10. 如何总结康复病例？
总结康复病例应概括患者的病情、治疗过程、治疗效果和康复进展，为临床工作和后续治疗提供参考。
