感冒病历书写范文：
病历记录
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
就诊日期：2023年4月5日
就诊科室：内科
就诊医生：李医生
主诉：
患者自觉咽痛、鼻塞、流涕、发热3天，伴轻微咳嗽。
现病史：
患者于3天前出现咽痛，随后出现鼻塞、流涕，体温最高达38.5℃，伴轻微咳嗽，无痰。患者自述未进行过药物治疗，食欲、睡眠可，二便正常。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
个人史：
患者居住地空气良好，无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：
体温：38.5℃
脉搏：90次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般状况：神志清楚，精神可，营养中等。
皮肤：无皮疹，无瘀点。
五官：咽部充血，双侧扁桃体肿大I度，无脓苔。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏：心音有力，心率90次/分，律齐。
腹部：无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
神经系统：无异常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
胸部X光片：未见明显异常。
诊断：
急性上呼吸道感染（感冒）
治疗建议：
1. 休息，多饮水。
2. 退热药物治疗：布洛芬口服，每次0.2g，每6小时一次。
3. 抗病毒治疗：利巴韦林口服，每次0.1g，每日3次。
4. 抗菌药物治疗：阿莫西林口服，每次0.5g，每日3次。
5. 注意保暖，避免受凉。
随访：
患者遵医嘱服药，体温逐渐下降，症状明显好转。建议患者继续服药，并注意休息。
医师签名：李医生
日期：2023年4月5日
常见问答知识清单：
1. 感冒病历中应包括哪些内容？
2. 感冒病历中主诉应如何书写？
3. 感冒病历中现病史应包括哪些内容？
4. 感冒病历中既往史应包括哪些内容？
5. 感冒病历中个人史应包括哪些内容？
6. 感冒病历中体格检查应如何进行？
7. 感冒病历中辅助检查有哪些？
8. 感冒的诊断标准是什么？
9. 感冒的治疗原则有哪些？
10. 感冒的预后如何？
详细解答：
1. 感冒病历中应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议和医师签名等。
2. 主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状和持续时间。
3. 现病史应详细记录患者发病的经过，包括症状的出现、发展、持续时间以及伴随症状。
4. 既往史应包括患者既往的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 个人史应包括患者的居住环境、职业、生活习惯、饮食习惯等。
6. 体格检查应全面、系统地进行，包括生命体征、五官、呼吸系统、循环系统、腹部、神经系统等。
7. 辅助检查通常包括血常规、胸部X光片等，根据病情可能还包括其他检查。
8. 感冒的诊断主要依据患者的临床症状和体征，如发热、咳嗽、流涕、咽痛等。
9. 感冒的治疗原则包括休息、多饮水、对症治疗（如退热、止咳、缓解鼻塞等）和必要时使用抗菌药物。
10. 感冒的预后通常良好，大多数患者会在1周内自愈。然而，对于一些特定人群（如老年人、孕妇、慢性病患者等），感冒可能导致严重并发症，需引起重视。
