儿科病历书写范文

儿科病历书写范文：

儿科病历书写范例

患者姓名：张三

性别：男

年龄：2岁

就诊日期：2023年4月15日

一、主诉

发热伴咳嗽2天。

二、现病史

患者2天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，无咽痛、流涕、呕吐、腹泻等症状。家中未使用药物，患儿精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好。发病以来，患儿无抽搐、呼吸困难等严重症状。

三、既往史

患儿出生时体重3.5kg，足月顺产，无新生儿窒息史。既往体健，无过敏史，无传染病接触史。

四、家族史

父母体健，家族中无遗传性疾病。

五、体格检查

体温：38.5℃

脉搏：120次/分

呼吸：24次/分

血压：90/60mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，面色红润。

皮肤：无皮疹、出血点。

眼：无结膜充血、分泌物。

耳：无耳鸣、耳道流脓。

鼻：无鼻塞、流涕。

口腔：无口腔溃疡、疱疹。

咽喉：无咽痛、红肿。

颈部：无肿大淋巴结。

胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心脏：心率120次/分，律齐，无杂音。

腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

神经系统：无异常。

六、辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例30%。

胸部X光片：未见明显异常。

七、诊断

1. 上呼吸道感染

2. 咳嗽

八、治疗方案

1. 抗感染治疗：阿奇霉素干混悬剂，一次10mg，一日1次，口服。

2. 降温治疗：布洛芬混悬液，一次5ml，一日3次，口服。

3. 支持治疗：保持室内空气流通，多饮水，注意休息。

九、医嘱

1. 观察体温变化，如体温持续不降，应及时就医。

2. 注意饮食清淡，多饮水。

3. 保持室内空气新鲜，避免受凉。

十、下次复诊时间：2023年4月18日

儿科病历书写常见问答知识清单：

1. 儿科病历书写的基本要求是什么？

2. 儿科病历中主诉部分应该包括哪些内容？

3. 儿科病历中的现病史需要详细记录哪些信息？

4. 儿科病历中的体格检查有哪些特别之处？

5. 儿科病历中的辅助检查有哪些常用的项目？

6. 如何正确书写儿科病历中的诊断部分？

7. 儿科病历中的治疗方案应该如何制定？

8. 儿科病历中的医嘱部分需要注意哪些事项？

9. 儿科病历书写时如何正确使用医学术语？

10. 儿科病历书写完成后应该如何保存和管理？

详细解答：

1. 儿科病历书写的基本要求包括内容完整、客观真实、条理清晰、语言规范。

2. 主诉部分应包括患儿的主要症状、持续时间、程度等。

3. 现病史需要详细记录患儿的发病时间、症状、诱因、治疗方法、病情变化等。

4. 体格检查需注意患儿的生长发育情况、营养状况、特殊体征等，如前囟、卤门、皮肤、骨骼等。

5. 辅助检查常用的项目包括血常规、尿常规、粪便常规、胸部X光片、心电图等。

6. 诊断部分应根据病史、体征、辅助检查结果综合判断，并注明诊断依据。

7. 治疗方案应结合患儿病情、体质、药物不良反应等因素制定。

8. 医嘱部分应详细说明用药方法、剂量、时间、注意事项等。

9. 书写医学术语应准确、规范，避免使用口语化表达。

10. 儿科病历书写完成后应按照医院规定进行保存和管理，确保病历完整、安全。