首次护理记录范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
入院日期：2023年4月5日
【护理评估】
入院时生命体征：
体温：36.5℃
脉搏：78次/分钟
呼吸：16次/分钟
血压：120/80 mmHg
主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天
现病史：患者1周前出现咳嗽、咳痰，无发热，自服感冒药症状未见缓解，3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力，无胸痛、咯血等，就诊于外院，诊断为“肺炎”，建议住院治疗。
既往史：高血压病史3年，规律服用“硝苯地平控释片”。
个人史：吸烟20年，每日10支；饮酒史10年，每日白酒100ml。
【护理措施】
1. 病情观察：密切监测生命体征变化，特别是体温、脉搏、呼吸和血压。
2. 用药护理：按时给予抗感染、解热镇痛等药物，并观察药物疗效和不良反应。
3. 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，保证足够的营养摄入。
4. 休息与体位：保证充足的休息，根据病情调整体位，协助患者进行深呼吸和咳嗽排痰。
5. 健康教育：指导患者正确用药，讲解疾病知识，提高患者的自我管理能力。
【护理记录时间】
护理记录时间：2023年4月5日 10:00
【护理记录者】
护理记录者：李四
护理职称：护士
首次护理记录相关常见问答清单及解答
1. 问：首次护理记录需要包括哪些内容？
答：首次护理记录需要包括患者的基本信息、生命体征、主诉、现病史、既往史、个人史、护理评估、护理措施以及护理记录时间和记录者信息。
2. 问：首次护理记录的目的是什么？
答：首次护理记录的目的是为了全面了解患者的病情，制定个性化的护理计划，并记录护理过程中的关键信息。
3. 问：如何确保首次护理记录的准确性？
答：确保首次护理记录的准确性需要护理人员在记录前详细评估患者，并在记录时仔细核对信息，避免遗漏或错误。
4. 问：首次护理记录中如何记录生命体征？
答：应记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征的数值，并注明测量时间。
5. 问：首次护理记录中如何描述患者的症状？
答：应详细描述患者的症状，包括症状的性质、持续时间、严重程度等。
6. 问：首次护理记录中如何记录护理措施？
答：应记录针对患者病情所采取的具体护理措施，包括药物治疗、饮食管理、休息与体位调整等。
7. 问：首次护理记录中如何记录护理评估？
答：应记录对患者整体状况的评估，包括生理、心理、社会等方面。
8. 问：首次护理记录的格式有何要求？
答：首次护理记录应按照规定的格式进行，包括标题、患者信息、评估、措施、记录时间和记录者信息等。
9. 问：首次护理记录的记录者是谁？
答：首次护理记录的记录者通常是负责该患者的护士。
10. 问：首次护理记录的目的是否需要随病情变化而更新？
答：是的，首次护理记录应在患者病情变化或护理措施调整时进行更新，以反映最新的护理情况。
