范文：
护士护理记录范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
入院日期：2023年4月5日
病区：内科病房
床号：12床
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
【护理记录】
日期：2023年4月6日
班次：白天班
一、生命体征
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
二、病情观察
1. 症状：患者诉咳嗽加重，痰量增多，呈黄白色，伴轻微胸痛。
2. 精神状态：患者神志清醒，精神可，合作度良好。
3. 皮肤状况：患者皮肤色泽正常，无皮疹、瘀斑等异常。
4. 呼吸系统：患者呼吸急促，双肺可闻及干湿啰音。
三、护理措施
1. 遵医嘱给予抗感染治疗。
2. 保持室内空气新鲜，温度控制在1822℃，湿度控制在5060%。
3. 鼓励患者多饮水，每日不少于2000ml。
4. 协助患者进行深呼吸和有效咳嗽，以促进痰液排出。
5. 保持床单位清洁、干燥，每日更换床单，预防压疮。
6. 定时观察患者生命体征，记录出入量，发现异常及时报告医生。
四、心理护理
1. 与患者进行沟通，了解其心理状态，给予心理支持。
2. 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态。
五、健康教育
1. 指导患者正确使用氧气吸入器。
2. 教育患者注意保暖，避免感冒。
3. 鼓励患者进行适量的体育锻炼，增强体质。
【签名】
护士：李四
日期：2023年4月6日
常见问答知识清单：
1. 护士护理记录的主要内容有哪些？
2. 护理记录的格式是怎样的？
3. 如何记录患者的生命体征？
4. 病情观察时需要注意哪些方面？
5. 护理措施包括哪些内容？
6. 心理护理的重要性是什么？
7. 如何进行健康教育？
8. 护理记录的书写规范有哪些？
9. 如何确保护理记录的真实性和完整性？
10. 护理记录在临床工作中的意义是什么？
详细解答：
1. 护士护理记录的主要内容包括患者基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、心理护理和健康教育等。
2. 护理记录的格式通常包括日期、班次、患者基本信息、护理内容、签名等。
3. 记录患者的生命体征时，需包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标，并记录具体数值。
4. 病情观察时需要注意患者的症状、精神状态、皮肤状况、呼吸系统等方面，以便及时发现问题。
5. 护理措施包括遵医嘱给予治疗、保持环境舒适、协助患者进行生活护理等。
6. 心理护理的重要性在于帮助患者建立信心，保持积极乐观的心态，有利于疾病的治疗和康复。
7. 健康教育包括指导患者正确使用药物、注意个人卫生、避免诱发因素等。
8. 护理记录的书写规范包括字迹清晰、内容完整、客观真实、时间准确等。
9. 确保护理记录的真实性和完整性，需要护士在记录时认真观察、客观描述，并及时填写。
10. 护理记录在临床工作中的意义在于为患者提供连续、全面的护理信息，便于医护人员进行病情分析和治疗决策。
