病历书写范文
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年4月10日
就诊科室：内科
主诉：咳嗽、发热一周
现病史：
患者一周前开始出现咳嗽，伴发热，最高体温达38.5℃。自述无明显诱因，无鼻塞、流涕、咽痛等症状。在家休息，未予以特殊治疗。三天前症状加重，出现乏力、食欲不振，故来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约半斤白酒。
体格检查：
体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
胸部X光片：双肺纹理增多，可见散在斑片状阴影。
诊断：
1. 上呼吸道感染
2. 慢性支气管炎
治疗方案：
1. 抗生素治疗：头孢呋辛钠2g，静脉滴注，每日2次。
2. 解热镇痛：对乙酰氨基酚0.5g，口服，每日3次。
3. 支气管扩张剂：氨茶碱0.25g，口服，每日3次。
4. 休息，多饮水。
随访计划：
患者于治疗5天后复诊，观察病情变化。
病历书写相关常见问答清单及解答
1. 问：病历书写的基本要求是什么？
答： 病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的要求，确保病历内容的真实性、完整性和可追溯性。
2. 问：病历书写应当包括哪些内容？
答： 病历书写应包括患者的基本信息、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访计划等内容。
3. 问：病历书写中，如何记录患者的症状和体征？
答： 应详细记录患者的症状和体征，包括发生时间、持续时间、性质、程度、伴随症状等，并注明观察到的具体部位和范围。
4. 问：病历书写中，如何记录辅助检查结果？
答： 应客观记录辅助检查结果，包括检查项目、方法、时间、结果等，如有异常，应注明具体数值和范围。
5. 问：病历书写中，如何书写诊断？
答： 诊断应准确、规范，包括主要诊断和次要诊断，并注明诊断依据。
6. 问：病历书写中，如何书写治疗方案？
答： 治疗方案应具体、明确，包括治疗目的、方法、药物、剂量、疗程等。
7. 问：病历书写中，如何书写随访计划？
答： 随访计划应明确随访时间、地点、内容、方法等。
8. 问：病历书写中，如何确保病历的完整性？
答： 病历书写应按照规定的格式进行，确保病历内容的完整性。
9. 问：病历书写中，如何避免病历出现错误？
答： 病历书写应仔细、认真，避免出现错别字、漏项等错误。
10. 问：病历书写中，如何确保病历的保密性？
答： 应遵守医疗保密规定，不得泄露患者隐私信息。
