工伤认定申请表填写范文
工伤认定申请表填写范例
一、基本信息
| 项目 | 内容 |
| | |
|申请人姓名 | [申请人姓名] |
|申请人性别 | [性别] |
|申请人年龄 | [年龄] |
|申请人身份证号| [身份证号码] |
|申请人联系电话| [联系电话] |
|申请人住址 | [住址] |
|申请人单位 | [单位名称] |
|单位性质 | [单位性质，如：国有企业、集体企业、私营企业等] |
|单位地址 | [单位地址] |
|单位联系电话| [单位联系电话] |
二、事故情况
| 项目 | 内容 |
| | |
|事故发生时间 | [年]年[月]日[时]分 |
|事故发生地点 | [具体地点，如：某公司车间、某工地等] |
|事故经过描述 | [详细描述事故发生过程，包括事故原因、事故发生前后的环境等] |
|事故造成的伤害| [详细描述受伤部位、程度等] |
三、就医情况
| 项目 | 内容 |
| | |
|首次就医时间 | [年]年[月]日 |
|就医医院名称 | [医院名称] |
|诊断结果 | [诊断结果，如：骨折、软组织损伤等] |
|后续治疗情况 | [后续治疗情况，如：手术、康复训练等] |
四、其他相关情况
| 项目 | 内容 |
| | |
|是否告知单位 | [是/否] |
|告知时间 | [年]年[月]日 |
|单位意见 | [单位是否知晓事故情况及对事故的处理意见] |
五、申请人签名
| 项目 | 内容 |
| | |
|申请人签名 | [申请人签名] |
|签名日期 | [年]年[月]日 |
与“工伤认定申请表怎么填写”相关的常见问答清单及解答
1. 问：工伤认定申请表需要哪些基本信息？
答： 工伤认定申请表需要基本信息包括申请人姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住址、申请人单位、单位性质、单位地址、单位联系电话等。
2. 问：如何描述事故经过？
答： 事故经过描述应详细说明事故发生的时间、地点、原因、过程以及事故发生前后的环境。
3. 问：如何填写就医情况？
答： 就医情况包括首次就医时间、就医医院名称、诊断结果和后续治疗情况。
4. 问：是否需要单位意见？
答： 是的，需要填写单位是否知晓事故情况及对事故的处理意见。
5. 问：申请表需要申请人签名吗？
答： 是的，申请人需要在申请表上签名，并注明签名日期。
6. 问：工伤认定申请表填写时需要注意什么？
答： 填写时应确保信息的真实、完整、准确，字迹清晰。
7. 问：工伤认定申请表填写后需要提交哪些材料？
答： 需要提交的材料包括工伤认定申请表、事故发生证明、医疗诊断证明等。
8. 问：工伤认定申请表填写有误怎么办？
答： 如有填写错误，应重新填写，并附上原申请表以备查。
9. 问：工伤认定申请表填写完成后多久可以受理？
答： 工伤认定申请表填写完成后，一般在15日内由相关部门受理。
10. 问：工伤认定申请表填写时，如何证明事故是工作原因造成的？
答： 可以提供工作记录、证人证言、现场照片等证据来证明事故是工作原因造成的。
