工伤申请表填写范文

工伤申请表填写范文：

工伤申请表填写范文

一、基本信息

1. 申请人姓名：（请在此处填写申请人姓名）

2. 身份证号码：（请在此处填写申请人身份证号码）

3. 性别：（请在此处填写申请人性别）

4. 出生日期：（请在此处填写申请人出生日期）

5. 联系电话：（请在此处填写申请人联系电话）

6. 住址：（请在此处填写申请人住址）

二、事故基本信息

7. 事故发生时间：（请在此处填写事故发生具体时间）

8. 事故发生地点：（请在此处填写事故发生地点）

9. 事故单位名称：（请在此处填写事故发生单位名称）

10. 事故经过简要描述：（请在此处简要描述事故发生经过）

三、受伤情况

11. 受伤部位：（请在此处填写受伤部位）

12. 受伤程度：（请在此处填写受伤程度，如：轻微伤、轻伤、重伤等）

13. 治疗医院：（请在此处填写治疗医院名称）

14. 诊断结果：（请在此处填写诊断结果）

15. 医疗费用：（请在此处填写已发生的医疗费用）

四、其他

16. 证人姓名：（如有证人，请在此处填写证人姓名）

17. 证人联系电话：（如有证人，请在此处填写证人联系电话）

18. 其他需要说明的情况：（如有其他需要说明的情况，请在此处详细说明）

申请人签名：_______________________

日期：__________________________

常见问答知识清单：

1. 工伤申请表需要哪些基本信息？

2. 如何填写事故发生时间和地点？

3. 受伤部位和程度如何填写？

4. 医疗费用如何证明？

5. 证人信息是否必须填写？

6. 工伤申请表填写后如何提交？

7. 工伤认定需要哪些材料？

8. 工伤认定的时间规定是怎样的？

9. 工伤认定结果不服如何申诉？

10. 工伤赔偿的标准有哪些？

详细解答：

1. 工伤申请表需要哪些基本信息？

工伤申请表需要填写申请人的基本信息，如姓名、身份证号码、性别、出生日期、联系电话和住址等。

2. 如何填写事故发生时间和地点？

事故发生时间应填写具体日期和具体时间，事故发生地点应填写事故发生的具体单位或地点。

3. 受伤部位和程度如何填写？

受伤部位应详细填写受伤的具体部位，受伤程度应按照轻微伤、轻伤、重伤等标准进行填写。

4. 医疗费用如何证明？

医疗费用可以通过医疗机构的收费凭证、医疗费用清单等进行证明。

5. 证人信息是否必须填写？

证人信息不是必须填写，但如有证人可以提供证言，可在此处填写。

6. 工伤申请表填写后如何提交？

填写完毕的工伤申请表可以通过邮寄、现场提交或电子方式提交给相应的劳动保障部门。

7. 工伤认定需要哪些材料？

工伤认定需要提供工伤申请表、身份证、事故发生证明、医疗诊断证明等相关材料。

8. 工伤认定的时间规定是怎样的？

工伤认定应在事故发生之日起30日内提出申请，特殊情况可适当延长。

9. 工伤认定结果不服如何申诉？

对工伤认定结果不服的，可以依法向上一级劳动保障部门申请复议。

10. 工伤赔偿的标准有哪些？

工伤赔偿标准包括医疗费、误工费、伤残津贴、护理费、一次性伤残补助金等，具体标准根据国家和地方的规定执行。