范文：
【护理病案范文】
一、病例摘要
患者姓名：张某某
性别：女
年龄：60岁
入院日期：2023年4月10日
出院日期：2023年4月20日
主诉：右侧肢体活动不利，伴言语不清3小时。
二、现病史
患者于3小时前在家中突发右侧肢体活动不利，伴言语不清，无头痛、呕吐、意识丧失等症状。家属立即拨打急救电话，患者被送往我院急诊科。急诊查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，神志清楚，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，言语不清，指鼻试验、跟膝胫试验阳性，巴宾斯基征阴性。
三、既往史
患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，控制尚可。无糖尿病、冠心病、脑血管病史。
四、个人史
患者平素体健，无烟酒史，家庭环境良好。
五、体格检查
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg。
神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，病理征未引出。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数正常。
2. 血糖：正常。
3. 脑电图：未见异常。
4. 头部CT：右侧大脑中动脉供血区低密度影。
七、诊断
1. 急性脑梗死
2. 高血压病3级（极高危）
八、护理诊断
1. 知识缺乏：患者对脑梗死的预防知识缺乏。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
3. 有营养失调的危险：与偏瘫肢体活动受限有关。
九、护理措施
1. 健康教育：向患者及家属讲解脑梗死的预防知识，指导患者规律服药。
2. 生活护理：协助患者完成日常生活活动，预防压疮。
3. 康复护理：指导患者进行肢体功能锻炼，促进恢复。
十、护理结果
患者经过10天的治疗和护理，右侧肢体肌力恢复至4级，言语清晰，病情好转出院。
十一、出院指导
1. 规律服用降压药物。
2. 保持良好的生活习惯，戒烟限酒。
3. 定期复查，如有不适及时就诊。
相关常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是护理病案？
答：护理病案是记录患者病情、治疗过程和护理措施的一份详细文档，用于评估护理效果和指导临床护理工作。
2. 问：护理病案包括哪些内容？
答：护理病案包括病例摘要、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、护理诊断、护理措施、护理结果和出院指导等。
3. 问：护理病案的作用是什么？
答：护理病案有助于评估患者的病情变化、指导临床护理工作、提高护理质量、进行护理教育和科研。
4. 问：如何撰写护理病案？
答：撰写护理病案应遵循客观、准确、全面的原则，详细记录患者的病情变化、治疗和护理过程。
5. 问：护理病案与病历有何区别？
答：护理病案是病历的一部分，主要侧重于护理过程和护理措施，而病历则包括患者的全面医疗信息。
6. 问：护理病案如何归档保存？
答：护理病案应按照规定的时间顺序进行归档，并妥善保存，以备查阅。
7. 问：护理病案在护理过程中有何重要性？
答：护理病案是护理工作的重要依据，有助于提高护理质量、确保患者安全。
8. 问：护理病案中护理诊断的制定依据是什么？
答：护理诊断的制定依据是患者的病情、护理评估和护理文献。
9. 问：护理病案如何体现护理质量？
答：护理病案通过详细记录护理过程和护理结果，反映了护理工作的质量和效果。
10. 问：护理病案在护理科研中的作用是什么？
答：护理病案是护理科研的重要数据来源，有助于发现护理问题和促进护理理论的发展。
