范文：
简要病史范文
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
主诉：反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周
现病史：
患者2个月前出现咳嗽、咳痰症状，初期为轻微干咳，未引起重视。近1周来，咳嗽、咳痰症状加重，出现夜间阵发性咳嗽，痰量增多，伴有气促，偶有胸痛。患者自述未明确诱因，无发热、盗汗、消瘦等全身症状。患者自服止咳药物效果不佳，故来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无特殊病史。吸烟史20年，每日约10支。
家族史：
父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：85次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
皮肤黏膜无黄染、瘀点，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
胸部X光片：双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状阴影。
初步诊断：
1. 慢性支气管炎急性发作
2. 肺炎可能性大
治疗方案：
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2g静脉滴注，每日2次。
2. 祛痰止咳治疗：氨溴特罗片50mg口服，每日3次。
3. 支持治疗：保持室内空气流通，适当休息，增加营养。
注意事项：
1. 禁止吸烟，避免接触刺激性气体。
2. 遵医嘱用药，定期复查。
3. 注意保暖，预防感冒。
常见问答知识清单：
1. 什么是简要病史？
2. 简要病史包含哪些内容？
3. 简要病史在临床医学中有什么作用？
4. 如何撰写简要病史？
5. 简要病史与详细病史的区别是什么？
6. 简要病史中如何记录主诉？
7. 如何在简要病史中描述现病史？
8. 既往史和家族史在简要病史中的重要性？
9. 辅助检查结果在简要病史中的记录方式？
10. 如何根据简要病史制定初步诊断和治疗方案？
详细解答：
1. 什么是简要病史？
简要病史是临床医生对患者病情的简要描述，通常包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史和辅助检查结果等。
2. 简要病史包含哪些内容？
简要病史通常包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果。
3. 简要病史在临床医学中有什么作用？
简要病史有助于医生快速了解患者的病情，为诊断和治疗提供初步依据，同时也是医疗记录的重要组成部分。
4. 如何撰写简要病史？
撰写简要病史应遵循客观、简洁、准确的原则，按照一定的顺序记录相关信息。
5. 简要病史与详细病史的区别是什么？
简要病史是对患者病情的简要概述，而详细病史是对患者病情的全面、详细的记录。
6. 简要病史中如何记录主诉？
主诉应简明扼要地记录患者就诊时的主要症状和持续时间。
7. 如何在简要病史中描述现病史？
现病史应记录患者发病的时间、症状、诱因、治疗经过和效果等。
8. 既往史和家族史在简要病史中的重要性？
既往史和家族史有助于医生了解患者的健康状况和遗传倾向，对诊断和治疗有重要参考价值。
9. 辅助检查结果在简要病史中的记录方式？
辅助检查结果应客观记录，包括检查名称、日期和结果。
10. 如何根据简要病史制定初步诊断和治疗方案？
根据简要病史，医生应结合患者的临床表现和检查结果，初步判断可能的诊断，并制定相应的治疗方案。
