高血压病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX市XX区XX路XX号
主诉：
患者自诉血压升高伴头晕、头痛3个月，加重1周。
现病史：
患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，偶有恶心、乏力，未予重视。1周前上述症状加重，伴心悸，夜间睡眠差，自行测量血压最高达160/100mmHg，遂来我院就诊。
既往史：
患者否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：
吸烟史10年，每日约10支，已戒烟2年；饮酒史20年，每日约50克，已戒酒1年；无特殊饮食习惯。
家族史：
父亲有高血压病史。
体格检查：
血压：160/100mmHg
心率：72次/分
脉搏：规整
神经系统检查无异常
辅助检查：
血常规：正常
尿常规：正常
血糖：正常
血脂：正常
肝肾功能：正常
心电图：正常
超声心动图：正常
24小时动态血压监测：平均血压152/94mmHg
诊断：
高血压病，1级，很高危组。
治疗计划：
1. 生活方式干预：限盐、戒烟限酒、适量运动、控制体重。
2. 药物治疗：
钙通道阻滞剂：硝苯地平控释片，每日一次，每次20mg。
ACE抑制剂：依那普利，每日一次，每次10mg。
随访计划：
定期随访血压、心率、脉搏，并根据血压变化调整治疗方案。
高血压病历书写相关常见问答
1. 问：高血压病历书写有哪些注意事项？
答： 高血压病历书写应注意病史采集的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；体格检查应全面，包括血压、心率、脉搏等生命体征；辅助检查结果应记录准确。
2. 问：高血压病历中如何记录血压数值？
答： 应记录最高血压值，并注明测量时间和测量部位。
3. 问：高血压病历中如何记录主诉？
答： 主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状和持续时间。
4. 问：高血压病历中如何记录既往史？
答： 记录患者既往是否有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。
5. 问：高血压病历中如何记录家族史？
答： 记录患者家族中是否有高血压患者。
6. 问：高血压病历中如何记录个人史？
答： 记录患者的吸烟、饮酒、饮食习惯等。
7. 问：高血压病历中如何记录辅助检查结果？
答： 记录各项检查结果，如血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能等。
8. 问：高血压病历中如何记录诊断？
答： 根据患者的临床表现和辅助检查结果，明确诊断并注明诊断依据。
9. 问：高血压病历中如何记录治疗计划？
答： 记录生活方式干预措施和药物治疗方案。
10. 问：高血压病历中如何记录随访计划？
答： 记录随访时间、随访内容和随访方式。
