病历转入记录范文

病历转入记录范文：

病历转入记录

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：2023100123

转入科室：心内科

转入时间：2023年10月12日

一、患者基本情况

患者张三，男性，45岁，因“心悸、气短3个月余，加重1周”入院。患者于3个月前无明显诱因出现心悸、气短，活动后明显加重，休息后可缓解，未予以重视。近1周来症状加重，夜间可平卧，伴胸闷、乏力，无胸痛、咳嗽、咳痰、发热、寒战等症状。患者既往有高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。

二、转入前的诊断及治疗

转入前诊断为：

1. 冠心病

2. 高血压病

转入前治疗：

1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片，每日一次，每次100mg。

2. 抗凝治疗：华法林片，每日一次，根据INR调整剂量。

3. 抗高血压治疗：硝苯地平缓释片，每日两次，每次20mg。

三、转入原因

患者病情加重，需转入心内科进一步诊治。

四、转入后的诊疗计划

1. 进一步完善心脏彩超、冠状动脉CTA等检查，明确病变部位及程度。

2. 根据检查结果，制定个体化治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术治疗。

3. 加强病情监测，预防并发症。

五、转入后的护理措施

1. 密切观察患者生命体征变化，特别是心率、血压、呼吸等指标。

2. 保持患者床单元整洁，定期进行翻身，预防压疮。

3. 饮食指导，给予低盐、低脂、易消化饮食。

4. 心理护理，给予患者心理支持，缓解焦虑情绪。

六、转入后患者及家属知情同意

患者及家属已充分了解病情及转入原因，同意转入心内科治疗。

转入科室医生签名：李医生

转入时间：2023年10月12日

与“病历转入记录”相关的常见问答知识清单及解答：

1. 问：病历转入记录的主要目的是什么？

答：病历转入记录的主要目的是详细记录患者从原科室转入到新科室的原因、病情变化、治疗措施以及护理计划，以便新科室的医生和护士能够迅速了解患者的病情，提供连续性的医疗服务。

2. 问：病历转入记录需要包含哪些内容？

答：病历转入记录应包含患者的基本信息、病情描述、转入前的诊断及治疗、转入原因、转入后的诊疗计划、转入后的护理措施以及患者及家属的知情同意等内容。

3. 问：病历转入记录的格式有何要求？

答：病历转入记录应按照医院规定的格式进行记录，通常包括标题、患者基本信息、病情描述、治疗和护理措施、医生签名和日期等。

4. 问：病历转入记录应由谁撰写？

答：病历转入记录通常由原科室的医生或护士根据患者的病情和治疗情况撰写。

5. 问：病历转入记录的时效性如何？

答：病历转入记录应尽快完成，通常应在患者转入后的24小时内完成，以确保新科室的医生和护士能够及时了解患者的病情。

6. 问：病历转入记录需要与其他医疗记录相结合吗？

答：是的，病历转入记录需要与患者的其他医疗记录相结合，如住院病历、检查报告等，以便形成完整的患者医疗档案。

7. 问：病历转入记录的目的是否是为了保护患者的隐私？

答：是的，病历转入记录的目的是为了保护患者的隐私，确保患者的医疗信息在转科过程中得到妥善处理。

8. 问：病历转入记录是否需要患者的签字确认？

答：不一定需要患者的签字确认，但需要确保患者或家属已充分了解转入记录的内容，并同意转入治疗。

9. 问：病历转入记录的保存期限是多久？

答：病历转入记录的保存期限通常与患者的住院病历保存期限一致，一般为永久保存。

10. 问：病历转入记录在临床工作中有何重要性？

答：病历转入记录在临床工作中非常重要，它有助于确保患者在不同科室之间的医疗信息连续性和安全性，避免因信息不完整或不准确导致的医疗错误。