医生病例范文
病例摘要：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
主诉：反复发作性胸痛3个月，加重1周
现病史：
患者于3个月前开始出现阵发性胸痛，疼痛性质为压榨样，位于胸骨后，向左肩部放射，持续约35分钟，休息后可缓解。近1周来，胸痛发作频率增加，持续时间延长，伴出汗、恶心。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，吸烟史20年，每日约20支。
既往史：
无特殊既往病史。
家族史：
无家族性心血管疾病史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
心肺检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
实验室检查：
1. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例78%。
2. 血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。
3. 心电图：V1V6导联ST段轻度压低。
4. 胸部X光片：心影不大，未见异常。
诊断：
1. 冠心病（不稳定型心绞痛）
2. 高脂血症
治疗方案：
1. 抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。
2. 抗凝治疗：低分子肝素钠5000U，每日2次。
3. 硝酸甘油：舌下含服，每次0.5mg，疼痛发作时使用。
4. 改善生活方式：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适量运动。
5. 药物治疗：阿托伐他汀钙片20mg，每日1次；美托洛尔片25mg，每日2次。
随访计划：
患者于治疗后1周、1个月、3个月、6个月、1年进行随访，监测病情变化。
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：不稳定型心绞痛是什么？
答： 不稳定型心绞痛是一种严重的心血管疾病，是急性冠脉综合征的一种，特点是胸痛症状不稳定，可能发展为急性心肌梗死。
2. 问：不稳定型心绞痛的常见症状有哪些？
答： 常见症状包括胸痛、胸闷、气短、出汗、恶心、呕吐等，疼痛可能向肩部、颈部、下颌或上腹部放射。
3. 问：不稳定型心绞痛的治疗方法有哪些？
答： 治疗方法包括药物治疗（如抗血小板、抗凝、硝酸甘油等）、生活方式改变和必要时的心脏介入或手术治疗。
4. 问：为什么不稳定型心绞痛患者需要抗血小板治疗？
答： 抗血小板治疗可以减少血栓形成的风险，预防心肌梗死。
5. 问：不稳定型心绞痛患者的生活方式改变包括哪些方面？
答： 包括戒烟限酒、低盐低脂饮食、适量运动、控制体重、管理血压和血糖等。
6. 问：不稳定型心绞痛患者的饮食应该注意什么？
答： 应该选择低盐低脂的食物，避免高糖、高胆固醇的食物，多吃蔬菜和水果。
7. 问：不稳定型心绞痛患者何时应该寻求紧急医疗帮助？
答： 如果出现胸痛、胸闷、气短等症状，应立即就医。
8. 问：不稳定型心绞痛患者如何预防复发？
答： 通过药物治疗、生活方式改变和定期随访来实现。
9. 问：不稳定型心绞痛患者是否需要长期服药？
答： 是的，为了预防复发，患者通常需要长期服药。
10. 问：不稳定型心绞痛患者如何进行自我管理？
答： 患者应该了解自己的病情和治疗方案，定期进行随访，遵医嘱用药，并注意观察病情变化。
