病历本范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系方式：138xxxx5678
住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区
【就诊信息】
就诊日期：2023年4月10日
就诊科室：内科
就诊医生：李医生
就诊号：20230410001
【主诉】
患者自述近1个月来出现乏力、食欲不振、体重下降等症状。
【现病史】
患者于2023年3月底开始出现乏力，无明显诱因，逐渐加重。随后出现食欲不振，体重下降约5公斤。患者自述睡眠质量尚可，无夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。于当地诊所就诊，给予对症治疗（具体用药不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。
【既往史】
患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
【体格检查】
体温：36.5℃
脉搏：72次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
心肺听诊：未见异常
腹部检查：未见明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
神经系统检查：无异常。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数100×10^9/L。
2. 肝功能：ALT 25U/L，AST 20U/L，TBil 15μmol/L，DBil 8μmol/L。
3. 肾功能：BUN 5.0mmol/L，Scr 70μmol/L。
4. 胸部X光片：未见异常。
【诊断】
1. 消化系统疾病待查
2. 营养不良
【治疗计划】
1. 给予补液治疗，纠正电解质紊乱。
2. 给予营养支持治疗，改善患者营养状况。
3. 根据检查结果，必要时进行进一步检查以明确诊断。
【医嘱】
1. 患者需每日监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 保持良好的饮食习惯，增加营养摄入。
3. 定期复查血常规、肝功能、肾功能等指标。
4. 如有不适，及时就诊。
【下次就诊日期】
2023年4月20日
与“病历本范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：病历本的作用是什么？
答： 病历本用于记录患者的病情、诊断、治疗过程等信息，是医疗工作的基础，有助于医生进行诊断、治疗和科研工作。
2. 问：病历本包含哪些内容？
答： 病历本通常包含患者基本信息、就诊信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等内容。
3. 问：病历本需要由谁填写？
答： 病历本通常由接诊医生或护士填写，其他医护人员根据需要也可以进行补充或修改。
4. 问：病历本是否需要保密？
答： 是的，病历本是患者的隐私信息，需要严格保密。
5. 问：病历本的法律效力如何？
答： 病历本具有法律效力，可以作为医疗纠纷、保险理赔、法律诉讼等案件的证据。
6. 问：病历本需要定期归档吗？
答： 是的，病历本需要按照规定的时间进行归档，以便于查阅和管理。
7. 问：病历本可以电子化吗？
答： 可以，现在很多医院都实现了病历电子化，便于存储、传输和查阅。
8. 问：患者有权查阅自己的病历本吗？
答： 是的，患者有权查阅自己的病历本，了解自己的病情和治疗情况。
9. 问：病历本填写有哪些注意事项？
答： 病历本填写应字迹清晰、内容准确、客观真实，避免涂改。
10. 问：病历本丢失或损坏怎么办？
答： 病历本丢失或损坏应及时向医疗机构报告，进行补办或重新打印。
