病历小结范文

病历小结范文：

病历小结

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

住院号：202311001

入院日期：2023年11月1日

出院日期：2023年11月10日

一、主诉

患者因“发热、咳嗽5天，伴乏力、呼吸困难2天”入院。

二、现病史

患者于5天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，咳少量白痰，无咯血。2天前出现乏力、呼吸困难，夜间明显，伴胸痛，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。自发病以来，饮食、睡眠、二便均正常。

三、既往史

患者既往体健，无特殊疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

四、体格检查

体温：38.0℃，脉搏：120次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况可，神志清楚，精神可，自动体位，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82%。

2. 血气分析：pH 7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 38mmHg。

3. 胸部CT：双肺多发斑片状阴影，考虑肺炎。

六、诊断

1. 肺炎

2. 呼吸困难

七、治疗经过

1. 抗生素治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次。

2. 支持治疗：补液，维持水电解质平衡。

3. 氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

八、出院情况

患者经治疗后，体温恢复正常，咳嗽、乏力、呼吸困难等症状明显好转，复查血常规及胸片，肺炎症状明显减轻。出院时，患者一般情况良好，建议继续口服抗生素治疗，定期复查。

九、出院医嘱

1. 继续口服抗生素治疗，每日2次，每次0.5g。

2. 定期复查血常规、胸部CT。

3. 注意休息，避免劳累，加强营养。

4. 保持室内空气流通，预防感冒。

十、随访

患者出院后，电话随访1个月，无复发。

常见问答知识清单：

1. 什么是病历小结？

2. 病历小结的主要内容有哪些？

3. 病历小结的格式是怎样的？

4. 如何书写病历小结？

5. 病历小结在临床工作中有什么作用？

6. 病历小结与病历的区别是什么？

7. 病历小结需要包含哪些诊断信息？

8. 病历小结中的治疗经过如何记录？

9. 病历小结的随访记录有哪些内容？

10. 病历小结的书写规范有哪些？

详细解答：

1. 病历小结是对患者住院期间主要病情和治疗过程的简要总结，通常由住院医师或主治医师撰写。

2. 主要内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院情况、随访等。

3. 病历小结的格式一般包括标题、正文、落款等部分。

4. 书写病历小结需要按照病历小结的格式，用简洁、准确、规范的语言描述患者的病情和治疗过程。

5. 病历小结有助于临床医生对患者的病情进行总结和评估，同时也是医学教育和科研的重要资料。

6. 病历是记录患者病情和治疗的全过程，而病历小结是对病历内容的摘要，更加简洁明了。

7. 病历小结中应包含患者的诊断信息，如疾病名称、病情严重程度等。

8. 治疗经过应记录患者接受的各项治疗措施，包括药物、手术、物理治疗等，以及治疗的效果和反应。

9. 随访记录应包括患者的病情变化、治疗效果、预后情况等。

10. 病历小结的书写规范包括使用规范的医学术语、字迹清晰、格式规范、内容准确等。