入院记录范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：12345619900305001X
住址：XX省XX市XX区XX路XX号
联系电话：138xxxx5678
【入院日期】
入院日期：2023年4月5日
入院时间：上午8:00
【主诉】
主诉：右侧腰部疼痛，伴恶心、呕吐2天。
【现病史】
患者2天前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性，疼痛程度为剧烈，并向右下肢放射。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物及胆汁。曾在当地诊所就诊，给予止痛药口服，疼痛无明显缓解。
【既往史】
患者既往体健，无重大手术史，无药物过敏史。
【个人史】
患者吸烟史15年，每日约20支；饮酒史10年，每日约半斤白酒；无特殊饮食习惯。
【家族史】
家族中无遗传性疾病史，父母健在。
【体格检查】
体温：37.2℃
脉搏：88次/分钟
呼吸：20次/分钟
血压：120/80mmHg
右侧腰部肌肉紧张，压痛明显，右侧肾区叩击痛，右侧下肢活动受限。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 尿常规：红细胞3+，白细胞1+。
3. 超声检查：右侧肾脏占位性病变，性质待定。
【诊断】
1. 右侧肾区疼痛待查
2. 肾脏占位性病变？
【治疗方案】
1. 休息，避免剧烈运动。
2. 给予解痉止痛药物，如布洛芬。
3. 进一步完善相关检查，明确诊断。
4. 如确诊为肾脏肿瘤，考虑手术治疗。
【护理措施】
1. 密切观察患者生命体征及疼痛变化。
2. 保持病房环境安静、舒适。
3. 给予高蛋白、高热量、易消化的饮食。
4. 遵医嘱给予药物治疗。
【出院医嘱】
1. 定期复查肾功能、血常规、尿常规等。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 如出现剧烈疼痛或症状加重，及时就医。
与“入院记录范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：入院记录包含哪些内容？
答：入院记录一般包含患者基本信息、入院日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和护理措施等。
2. 问：入院记录的目的是什么？
答：入院记录的目的是全面了解患者的病情，为医生制定治疗方案提供依据，同时也是医疗纠纷的重要证据。
3. 问：入院记录需要由谁填写？
答：入院记录一般由住院医师或实习医师根据患者病情进行填写，上级医师审核后签字确认。
4. 问：入院记录的格式有何要求？
答：入院记录应按照医院规定的格式进行填写，内容应完整、准确、规范。
5. 问：入院记录中主诉的填写有何注意事项？
答：主诉应简洁明了地描述患者就诊时的主要症状、持续时间及伴随症状。
6. 问：入院记录中的体格检查有何内容？
答：体格检查包括生命体征、一般状况、专科检查等，应详细记录各项体征。
7. 问：入院记录中的辅助检查有哪些？
答：辅助检查包括血常规、尿常规、影像学检查、生化检查等，应根据病情需要选择合适的检查项目。
8. 问：入院记录中的诊断有何要求？
答：诊断应明确、准确，与病情相符。
9. 问：入院记录中的治疗方案有何内容？
答：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，应具体、可行。
10. 问：入院记录中的护理措施有哪些？
答：护理措施应包括生活护理、饮食护理、病情观察、心理护理等，应全面、细致。
