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巡诊记录范文
日期：2023年10月25日
巡诊地点：XX社区卫生服务中心
巡诊人员：张医生
患者信息：
姓名：李大爷
性别：男
年龄：75岁
住址：XX社区XX小区
联系方式：138xxxx5678
一、患者主诉
李大爷自述近期出现咳嗽、咳痰，偶有胸痛，食欲不振，睡眠质量下降。自述无明显诱因，持续约一周。
二、查体
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：72次/分
3. 呼吸：20次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色略显苍白。
三、专科检查
1. 胸部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。
2. 心脏听诊：心率正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
四、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L。
2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。
五、诊断
1. 老年性慢性支气管炎急性发作
2. 轻度肺部感染
六、治疗方案
1. 抗感染治疗：头孢克肟0.5g，一日两次口服。
2. 止咳化痰治疗：氨溴特罗片30mg，一日三次口服。
3. 支持治疗：保证充足休息，加强营养，适当补充维生素。
七、注意事项
1. 遵医嘱服药，定期复查。
2. 注意保暖，避免受凉。
3. 保持室内空气流通，预防感冒。
4. 如病情有变化，及时就诊。
八、下次随访时间
2023年11月10日
巡诊人员签名：张医生
备注：本次巡诊过程中，患者情绪稳定，配合良好。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：巡诊记录包含哪些内容？
答：巡诊记录通常包含患者基本信息、主诉、查体、辅助检查结果、诊断、治疗方案、注意事项和随访时间等内容。
2. 问：巡诊记录的目的是什么？
答：巡诊记录的目的是记录患者的健康状况、诊断和治疗过程，以便于医生进行后续的诊疗和患者管理。
3. 问：巡诊记录需要详细到什么程度？
答：巡诊记录应详细记录患者的症状、体征、检查结果和治疗方案，以便于后续的医疗决策和医疗质量评估。
4. 问：巡诊记录是否需要患者签字确认？
答：根据医疗规范，重要的医疗记录需要患者或其法定代理人签字确认。
5. 问：巡诊记录的格式有何要求？
答：巡诊记录应按照规定的格式进行，包括标题、日期、患者信息、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗方案等部分。
6. 问：巡诊记录中如何记录患者的症状？
答：应详细记录患者的症状，包括症状的性质、程度、持续时间、诱发因素等。
7. 问：巡诊记录中查体部分包含哪些内容？
答：查体部分通常包括生命体征、全身检查和专科检查，如血压、脉搏、呼吸、体温、一般状况、肺部听诊、心脏听诊等。
8. 问：巡诊记录中的诊断是否需要医生签名？
答：是的，诊断部分需要医生签字确认，以示负责。
9. 问：巡诊记录的保存期限是多久？
答：根据医疗法规，巡诊记录的保存期限通常为30年。
10. 问：巡诊记录中出现错误应如何处理？
答：发现巡诊记录中的错误应及时更正，并在更正处签名，注明更正日期，并说明原因。同时，应保持原始记录的完整性。
