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优秀病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345
联系电话：13800138000
家庭住址：XX市XX区XX路XX号
就诊科室：
内科
就诊日期：
2023年4月5日
主诉：
患者主诉：反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周。
现病史：
患者于3个月前开始出现咳嗽、咳痰症状，初期未引起重视，症状逐渐加重，1周前出现呼吸困难，夜间为甚，伴乏力、食欲不振。自发病以来，睡眠欠佳，二便正常。
既往史：
既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：
无特殊家族遗传病史。
体格检查：
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般情况可，神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，无瘀斑。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.18，血红蛋白150g/L。
尿常规：正常。
胸部X光片：双肺纹理增粗，肺气肿征象。
血沉：28mm/h。
诊断：
1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
2. 肺部感染
治疗方案：
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，每日2次。
2. 解痉平喘：氨茶碱0.25g，口服，每日3次。
3. 祛痰止咳：氨溴特罗片30mg，口服，每日3次。
4. 呼吸道湿化：生理盐水雾化吸入，每日2次。
治疗计划：
患者入院后，将根据病情变化调整治疗方案，定期复查血常规、血沉等指标，观察治疗效果。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是病历？
答： 病历是指医务人员对患者疾病诊断、治疗、预防及康复过程的记录，是临床医疗活动的依据。
2. 问：病历的作用有哪些？
答： 病历具有法律、医疗、教学和研究等多重作用。
3. 问：病历的基本内容有哪些？
答： 病历基本内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划等。
4. 问：病历书写应当遵循什么原则？
答： 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
5. 问：病历书写中应注意哪些事项？
答： 病历书写中应注意字迹清晰、规范，避免错别字；内容准确，避免主观臆断；记录及时，避免事后补记。
6. 问：病历书写中的签名有何意义？
答： 病历中的签名表示对该病历内容的确认，具有法律效力。
7. 问：病历书写中出现错误应如何处理？
答： 病历书写中出现错误应当及时更正，并注明更正日期及原因。
8. 问：病历书写中的隐私保护有何规定？
答： 病历书写中应当保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
9. 问：病历书写中的电子病历有何特点？
答： 电子病历具有便于保存、检索、传输和共享等特点。
10. 问：病历书写中的法律风险有哪些？
答： 病历书写中的法律风险包括因记录不完整、不准确、不及时等原因导致的医疗事故和侵权责任等。
